河北省
鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處
行政執(zhí)法文書參考樣式
（2021年版）
河北省司法廳
二0二一年七月
說 明
1.根據(jù)新修訂的《中華人民共和國行政處罰法》，在2020年印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處行政執(zhí)法文書參考樣式（2020年版）》基礎(chǔ)上，由河北省司法廳修訂本《鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處行政執(zhí)法文書參考樣式（2021年版）》（以下簡稱《文書樣式》）。
2.本《文書樣式》適用于全省各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處行政執(zhí)法文書制作。相關(guān)行政執(zhí)法單位可結(jié)合執(zhí)法實際，完善有關(guān)文書格式并自行印制。調(diào)整的內(nèi)容不得損害行政相對人的合法權(quán)益。
3.此次制作、修訂的文書樣式共64個，按照行政處罰（含行政強制）等法定程序及實體要求分為八類，具體包括：立案、調(diào)查取證、事先告知、審核決定、送達(dá)執(zhí)行、結(jié)案、其他環(huán)節(jié)及立卷歸檔。文書順序不代表行政執(zhí)法程序。
4.執(zhí)法文書可以采取打印方式填寫，也可以采取手寫，填寫時應(yīng)當(dāng)刪除《文書樣式》中的說明部分。文書首頁不夠填寫時，可以添加附頁。
5.執(zhí)法文書制作、打印時，參照《黨政機(jī)關(guān)公文格式》。
6.本《文書樣式》自2021年7月15日起執(zhí)行，解釋權(quán)歸河北省司法廳。
目 錄
一、立案
1.立案審批表…………………………………………………………… 6
二、調(diào)查取證
（一）調(diào)查取證文書
2.現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄……………………………………………… 7
3.詢問筆錄 …………………………………………………………… 10
4.抽樣取證通知書 …………………………………………………… 13
5.抽樣取證物品處理通知書 ………………………………………… 14
6.先行登記保存證據(jù)審批表 ………………………………………… 15
7.先行登記保存證據(jù)通知書 ………………………………………… 16
8.先行登記保存證據(jù)物品處理通知書 ……………………………… 17
9.現(xiàn)場照片證據(jù) ……………………………………………………… 18
10.電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表…………………………………… 19
11.涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表…………………………… 20
12.案件調(diào)查終結(jié)審批表……………………………………………… 21
（二）強制措施文書
13.實施行政強制措施審批表………………………………………… 23
14.實施行政強制措施決定書………………………………………… 24
15.延長行政強制措施期限決定書…………………………………… 26
16.解除行政強制措施決定書………………………………………… 27
（三）輔助文書
17.銷案審批表………………………………………………………… 29
18.協(xié)助調(diào)查函………………………………………………………… 30
19.調(diào)查（詢問）通知書……………………………………………… 31
20.限期提供材料通知書……………………………………………… 32
21.回避申請審查表…………………………………………………… 33
三、事先告知
22.行政處罰事先告知書……………………………………………… 34
23.不予行政處罰告知書……………………………………………… 35
24.履行/放棄權(quán)利申請書 …………………………………………… 36
25.陳述（申辯）筆錄………………………………………………… 37
26.行政處罰聽證通知書……………………………………………… 40
27.不予受理聽證通知書……………………………………………… 41
28.聽證筆錄…………………………………………………………… 42
29.聽證報告…………………………………………………………… 46
30.陳述申辯/聽證復(fù)核意見書 ……………………………………… 47
四、審核決定
31.法制審核意見表…………………………………………………… 48
32.案件集體討論筆錄………………………………………………… 49
33.行政處罰決定審批表……………………………………………… 50
34.行政處罰決定書…………………………………………………… 51
35.不予行政處罰決定書……………………………………………… 52
五、送達(dá)執(zhí)行
（一）送達(dá)文書
36.送達(dá)回證（通用）………………………………………………… 53
（二）執(zhí)行文書
37.延期（分期）繳納罰款審批表…………………………………… 54
38.準(zhǔn)予延期（分期）繳納罰款通知書……………………………… 55
39.不予延期（分期）繳納罰款通知書……………………………… 56
40.行政處罰沒收財物處理審批表…………………………………… 57
41.沒收物品處理清單………………………………………………… 58
42.非法財物移交書…………………………………………………… 59
43.非法財物移交回執(zhí)………………………………………………… 60
44.行政處罰執(zhí)行情況記錄表………………………………………… 61
（三）強制執(zhí)行文書
45.行政強制執(zhí)行（加處罰款）決定書……………………………… 62
46.責(zé)令限期自行拆除違法建筑公告………………………………… 63
47.行政決定履行催告書……………………………………………… 64
48.行政處罰強制執(zhí)行決定書………………………………………… 65
49.行政處罰強制執(zhí)行申請書………………………………………… 66
50.行政強制代履行決定書…………………………………………… 67
六、結(jié)案
51.行政處罰決定公開情況…………………………………………… 68
52.行政處罰案件結(jié)案報告…………………………………………… 69
七、其他環(huán)節(jié)
53.當(dāng)事人送達(dá)地址確認(rèn)書…………………………………………… 70
54.責(zé)令（限期）改正通知書………………………………………… 71
55.責(zé)令（限期）改正復(fù)查意見書…………………………………… 72
56.當(dāng)場行政處罰決定書……………………………………………… 73
57.案件處理內(nèi)部審批表（通用）…………………………………… 74
58.行政案件移送書…………………………………………………… 75
59.行政案件移送書送達(dá)回證………………………………………… 76
60.涉嫌犯罪案件移送書……………………………………………… 77
61.涉嫌犯罪案件移送書送達(dá)回證…………………………………… 78
八、立卷歸檔
62.案卷封面…………………………………………………………… 79
63.卷內(nèi)文件目錄……………………………………………………… 80
64.卷內(nèi)備考表………………………………………………………… 81
參考文書樣式一
立案審批表
立〔 〕 號
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案件來源 |
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案 由 |
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當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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案情及 立案理由 |
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承辦人 意 見 |
簽名： 執(zhí)法證號： 執(zhí)法證號： 年 月 日 |
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承辦機(jī)構(gòu)意 見 |
簽名： 年 月 日 |
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人 審批意見 |
簽名： 年 月 日 |
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參考文書樣式二
現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
被檢查（勘驗）單位名稱： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：
被檢查（勘驗）單位統(tǒng)一社會信用代碼：
被檢查（勘驗）人姓名： 性別： 身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
住 址： 郵編：
見證人： 身份證號碼：
單位或住址： 職務(wù)： 電話：
檢查（勘驗）人： 執(zhí)法證號：
檢查（勘驗）人： 執(zhí)法證號：
記錄人：
表明身份、出示證件：您好！我們是 的行政執(zhí)法人員 、
，這是我們的執(zhí)法證件（執(zhí)法證號： 、 ），請您查驗：“執(zhí)法證件我已查驗，沒有疑問。”（按手印）
告知權(quán)利：根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，如果認(rèn)為我們與本案有直接利害關(guān)系，可能影響公正辦案的，有權(quán)申請回避，并說明理由：“我已知曉相關(guān)權(quán)利，不申請回避。”（按手印）
現(xiàn)場情況：
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽名：
檢查（勘驗）人簽名： 、
第 頁共 頁
檢查（勘驗）筆錄（續(xù)頁）
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽名：
檢查（勘驗）人簽名： 、
第 頁共 頁
檢查（勘驗）筆錄（尾頁）
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人對筆錄內(nèi)容確認(rèn)： （上述內(nèi)容我已閱，屬實。）
被檢查（勘驗）人或現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日
見證人簽名： 年 月 日
檢查（勘驗）人簽名： 、 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁共 頁
參考文書樣式三
詢 問 筆 錄
案 由：
時間： 年 月 日 時 分至 時 分。
地點：
被詢問人： 性別： 年齡： 身份證號碼：
工作單位： 職務(wù)： 電話：
住 址： 郵編：
詢問人： 執(zhí)法證號：
詢問人： 執(zhí)法證號： 記錄人：
表明身份、出示證件：您好！我們是 的行政執(zhí)法人員 、 ，今天我們就 （案由） 案有關(guān)情況對你進(jìn)行調(diào)查詢問，這是我們的執(zhí)法證件（向被詢問人出示執(zhí)法證件，執(zhí)法證號編號： 、 ），請您查驗。
答：執(zhí)法證件我已查驗，沒有疑問。
告知權(quán)利：根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》（2021年修正）第四十三條第二款之規(guī)定，如果您認(rèn)為我們與本案有直接利害關(guān)系，可能影響公正辦案的，您有權(quán)申請回避，并說明理由，您是否申請回避？
答：不申請回避（我申請回避，理由是......）。
告知義務(wù)：你應(yīng)當(dāng)如實回答詢問，積極配合執(zhí)法機(jī)關(guān)開展案件調(diào)查，據(jù)實提供相關(guān)材料，否則要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，你聽清楚了嗎？
答：聽清楚了。
詢問內(nèi)容：1.問：
答：
2.問
答：
被詢問人簽名： 詢問人簽名： 、
第 頁共 頁
詢 問 筆 錄（續(xù)頁）
被詢問人簽名： 詢問人簽名： 、
第 頁共 頁
詢 問 筆 錄（尾頁）
被詢問人對筆錄的內(nèi)容確認(rèn)： （上述內(nèi)容我已閱，屬實。）
被詢問人簽名： 年 月 日
詢問人簽名： 、 年 月 日
記錄人簽名： 年 月 日
第 頁共 頁
參考文書樣式四
抽樣取證通知書
抽證通〔 〕 號
:
因你（單位）涉嫌
（行為），依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）存放于 （地點或場所）
的下列物品采取 方式，予以抽樣取證。
抽樣取證物品清單
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序號 |
名 稱 |
數(shù) 量 |
規(guī)格（型號） |
基數(shù) |
備 注 |
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被抽樣取證人確認(rèn)并簽字： “以上內(nèi)容我已閱，屬實。”
被抽樣取證人簽名： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式五
抽樣取證物品處理通知書
抽處通〔 〕 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出《（行政機(jī)關(guān)名稱）抽樣取證通知書》（ 罰抽證通字〔 〕第 號），對 等物品進(jìn)行了抽樣取證，現(xiàn)對被抽樣取證的物品作出以下處理：
抽樣取證物品處理清單
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序號 |
名 稱 |
數(shù) 量 |
規(guī)格（型號） |
基數(shù) |
處理情況 |
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被抽樣取證人簽名： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式六
先行登記保存證據(jù)審批表
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申 請 事 項 |
證據(jù)先行登記保存 |
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案 由 |
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立案日期 |
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當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
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法定代表人（負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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簡要案情及申請理由依據(jù) |
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承辦人 意 見 |
簽名： 簽名： 年 月 日 |
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承辦 機(jī)構(gòu) 意見 |
簽名： 年 月 日 |
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行政機(jī) 關(guān)負(fù)責(zé) 人審批 意 見 |
簽名： 年 月 日 |
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參考文書樣式七
先行登記保存證據(jù)通知書
登存通〔 〕 號
：
因你（單位） （案由）
的行為，涉嫌違反《××××××法》第××條第×款第×項的規(guī)定，為防止證據(jù)滅失或者以后難以取得，依照《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對你（單位）下列物品予以先行登記保存。期限自 年 月 日起七日內(nèi)，以 方式，存放于 。逾期未作出處理決定的，先行登記保存措施自動解除。在此期間，不得使用、銷毀或轉(zhuǎn)移所保存物品。
先行登記保存證據(jù)物品清單
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序號 |
物品名稱 |
品牌 |
產(chǎn)地 |
規(guī)格 （型號） |
生產(chǎn)日期 |
數(shù)量 |
形態(tài)及備注 |
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當(dāng)事人確認(rèn)并簽字： “以上內(nèi)容我已閱，屬實。”
當(dāng)事人簽名： 年 月 日 時 分
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式八
先行登記保存證據(jù)物品處理通知書
登處通〔 〕 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日向你（單位）作出了《（行政機(jī)關(guān)名稱）先行登記保存證據(jù)通知書》（ 罰登存通字〔 〕第 號），對 等物品先行登記保存。保存期限為 年 月 日至 年 月 日?，F(xiàn)根據(jù) 《××法》第×條第×款第×項 的規(guī)定，對先行登記保存的物品作出如下處理：
先行登記保存證據(jù)物品處理清單
|
序號 |
物品名稱 |
品牌 |
產(chǎn)地 |
規(guī)格 （型號） |
生產(chǎn)日期 |
數(shù)量 |
處理情況 |
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當(dāng)事人確認(rèn)并簽字： “以上內(nèi)容我已閱，屬實。”
當(dāng)事人簽名： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式九
現(xiàn)場照片證據(jù)
|
照 片 |
照片編號：
|
證明事項： |
當(dāng)事人簽字確認(rèn) |
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拍攝時間： 年 月 日 時 分 |
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拍攝地點： |
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拍 攝 人： |
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執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： |
參考文書樣式十
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案件名稱 |
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獲取設(shè)備情況 |
設(shè)備名稱 |
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設(shè)備編號 |
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設(shè)置地點 |
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公開情況 |
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獲取時間 |
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記錄內(nèi)容 以及 證明事項 |
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是否經(jīng)過法制和技術(shù)審核 |
是否經(jīng)過電子技術(shù)審核（含設(shè)備符合標(biāo)準(zhǔn)） |
是 |
|
否 |
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記錄內(nèi)容是否真實、清晰、完整、準(zhǔn)確 |
是 |
|
否 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否設(shè)置合理 |
是 |
|
否 |
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|
電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備是否標(biāo)志明顯 |
是 |
|
否 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備設(shè)置地點是否公開 |
是 |
|
否 |
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|
是否發(fā)現(xiàn)其他不符合要求的情況 |
是 |
|
否 |
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|
審核意見 |
（經(jīng)審核，該設(shè)備符合技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，記錄內(nèi)容符合證據(jù)要求。）
簽名： 年 月 日 |
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電子技術(shù)監(jiān)控設(shè)備記錄審核表
參考文書樣式十一
涉案行政執(zhí)法視（音）頻記錄登記表
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1 |
記錄內(nèi)容 |
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證明事項 |
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時間 節(jié)點 |
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拍攝時間 |
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拍攝地點 |
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2 |
記錄內(nèi)容 |
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|
證明事項 |
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時間 節(jié)點 |
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拍攝時間 |
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拍攝地點 |
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|
3 |
記錄內(nèi)容 |
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|
證明事項 |
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時間 節(jié)點 |
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|
拍攝時間 |
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拍攝地點 |
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|
4 |
記錄內(nèi)容 |
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|
證明事項 |
|
時間 節(jié)點 |
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|
拍攝時間 |
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拍攝地點 |
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制作人 |
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號 |
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制作 方法 |
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備注 |
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執(zhí)法記錄存儲編碼：
參考文書樣式十二
案件調(diào)查終結(jié)審批表
|
案 由 |
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|
當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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立案日期 |
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違法事實和證據(jù) |
（可附案件調(diào)查終結(jié)報告） |
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處罰理由和依據(jù) |
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承辦人 意 見 |
簽名： 、 年 月 日 |
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承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人意見 |
簽名： 年 月 日 |
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|
審批意見 |
簽名： 年 月 日 |
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附：
案件調(diào)查終結(jié)報告
案件調(diào)查的基本情況（概括交代案件來源、登記時間、立案時間和批準(zhǔn)立案的機(jī)關(guān)等）。現(xiàn)已調(diào)查終結(jié)，報告如下：
1.當(dāng)事人的基本情況
2.違法事實（包括當(dāng)事人從事違法行為的時間、地點、目的、手段、情節(jié)、違法所得、危害后果等，要客觀真實，所描述的事實必須得到相關(guān)證據(jù)的支持）
3.調(diào)查經(jīng)過（辦案人員的組成、調(diào)查方式、調(diào)查時間等）
4.相關(guān)證據(jù)及證明事項（音像記錄（證據(jù)）要注明載體或電子文檔編號及相應(yīng)的證明事項）
5.定性分析（對當(dāng)事人的違法行為進(jìn)行定性）
6.處罰依據(jù)及裁量權(quán)適用情況（引用法律條文要具體到條、款、項、目，依據(jù)當(dāng)?shù)刈杂刹昧恳?guī)則進(jìn)行裁量情況）
7.處罰建議（要有明確的行政處罰種類和幅度）
調(diào)查人員（簽名）：
年 月 日
參考文書樣式十三
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案由 |
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當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
|
法定代表人（負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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擬實施行政強制措施的時間 |
年 月 日至 年 月 日 |
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擬實施行政強制措施的理由、依據(jù)和內(nèi)容 |
執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日 |
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承辦 機(jī)構(gòu) 意見 |
簽名： 年 月 日 |
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行政機(jī) 關(guān)負(fù)責(zé) 人審批 意 見 |
簽名： 年 月 日 |
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實施行政強制措施審批表
參考文書樣式十四
實施行政強制措施決定書
強措決〔 〕 號
：
因你（單位） （案由）
的行為，涉嫌違反《××××××法》第××條第×款第×項的規(guī)定，根據(jù)
的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對有關(guān)場所、運輸工具、物品（詳見查封、扣押清單）實施 的行政強制措施。實施行政強制措施的期限自 年 月 日至 年 月 日。情況復(fù)雜，需要延長期限的，本機(jī)關(guān)將另行書面通知。
如對本行政強制措施不服，可自收到本決定書之日起六十日內(nèi)向 申請行政復(fù)議，也可以在六個月內(nèi)向 人民法院提起行政訴訟。
附件：查封、扣押物品清單
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
本決定書已于 年 月 日 時 分收到。
當(dāng)事人簽名或者蓋章： 聯(lián)系電話：
查封、扣押物品清單
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序號 |
名稱 |
規(guī)格（地址） |
單位 |
數(shù)量（面積） |
備注 |
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當(dāng)事人確認(rèn)并簽字： “以上內(nèi)容我已閱，屬實。”
當(dāng)事人簽名： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式十五
延長行政強制措施期限決定書
延強決〔 〕 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)《實施行政強制措施決定書》（ 強措字〔 〕第 號）對你（單位）有關(guān)場所、運輸工具、物品（詳見查封、扣押清單）采取行政強制措施。因情況復(fù)雜，依據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第二十五條的規(guī)定，經(jīng)本機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，決定將行政強制措施的期限延長至 年 月
日。
附件：查封、扣押清單
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
執(zhí)法人員簽名（執(zhí)法證號）：
本決定書已于 年 月 日 時 分收到。
當(dāng)事人簽名或者蓋章： 聯(lián)系電話：
參考文書樣式十六
解除行政強制措施決定書
解強決〔 〕 號
：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日根據(jù)《實施行政強制措施決定書》（ 強措字〔 〕第 號）對你（單位）有關(guān)場所、運輸工具、物品采取行政強制措施?，F(xiàn)決定自 年 月 日起予以解除。其中需退還你（單位）的運輸工具及物品，請你（單位）及時領(lǐng)取。
附件：解除查封、扣押物品清單
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
本決定書已于 年 月 日 時 分收到。
當(dāng)事人簽名或者蓋章： 聯(lián)系電話：
解除查封、扣押物品清單
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序號 |
名稱 |
規(guī)格（地址） |
單位 |
數(shù)量（面積） |
備注 |
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當(dāng)事人確認(rèn)并簽字： “以上內(nèi)容我已閱，屬實。”
當(dāng)事人簽名： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號： 年 月 日
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式十七
銷案審批表
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案件來源 |
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原立案號 |
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案 由 |
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當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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銷案理由 |
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承辦人 意 見 |
簽名： 年 月 日 |
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承辦機(jī)構(gòu)意 見 |
簽名： 年 月 日 |
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人 審批意見 |
簽名： 年 月 日 |
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參考文書樣式十八
協(xié)助調(diào)查函
協(xié)查函〔 〕 號
：
為調(diào)查 的有關(guān)事實，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十六條等有關(guān)規(guī)定，特請貴單位予以協(xié)助調(diào)查：
□請貴單位于 年 月 日前將以下資料寄送到我單位：
□我單位將于 年 月 日到貴單位處進(jìn)行調(diào)查，請予以協(xié)助并提供以下資料：
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
受送達(dá)人（簽名或蓋章）：
年 月 日
參考文書樣式十九
調(diào)查（詢問）通知書
調(diào)（詢）通字〔 〕 號
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
因 （案由） ，依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十五條的規(guī)定，你（單位）有義務(wù)如實回答本機(jī)關(guān)的詢問，并協(xié)助本機(jī)關(guān)依法開展調(diào)查或檢查，不得拒絕或者阻撓。
現(xiàn)通知你（單位）于 年 月 日到 （承辦機(jī)構(gòu)） 接受調(diào)查（詢問），并攜帶以下資料：
一、身份證明材料
1.被調(diào)查（詢問）人是自然人的，攜帶身份證原件及復(fù)印件。
2.被調(diào)查（詢問）人是法人或者其他組織的，攜帶單位營業(yè)執(zhí)照、法定代表人的身份證原件及復(fù)印件和身份證明，委托他人接受詢問的，還應(yīng)當(dāng)攜帶受托人身份證原件及復(fù)印件和授權(quán)委托書。
二、其他：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
行政執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
本通知書已于 年 月 日 時 分收到。
當(dāng)事人簽名或者蓋章： 聯(lián)系電話：
參考文書樣式二十
限期提供調(diào)查取證材料通知書
調(diào)材通字〔 〕 號
（當(dāng)事人姓名或名稱） ：
因 （案由） ，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第五十六條等規(guī)定，請你（單位）在收到本通知書后 日內(nèi)，向本機(jī)關(guān)提供以下材料，并在材料上簽名或者蓋章。逾期不提供或者拒絕提供相關(guān)材料的，將依法承擔(dān)法律責(zé)任。
1.
2.
3.
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
行政執(zhí)法機(jī)關(guān)（印章）
年 月 日
本通知書已于 年 月 日 時 分收到。
當(dāng)事人簽名或者蓋章： 聯(lián)系電話：
參考文書樣式二十一
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申 請 事 項 |
對當(dāng)事人提出的回避申請進(jìn)行審查 |
文書編號 |
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案 由 |
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立案日期 |
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當(dāng) 事 人 |
姓名 （名稱） |
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法定代表人 （負(fù)責(zé)人） |
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證件名稱 |
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證件號碼 |
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住址 （地址） |
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電話 |
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申 請 理 由 |
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審 查 意 見 |
簽名或蓋章： 年 月 日 |
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行政機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人 審批意見 |
簽名或蓋章： 年 月 日 |
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回避申請審查表
參考文書樣式二十二
行政處罰事先告知書
罰告〔 〕 號
（當(dāng)事人名稱或姓名） ：
根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條和《××法》第×條第×款第×項，現(xiàn)將本機(jī)關(guān)擬作出的行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內(nèi)容告知如下：
（違法事實和證據(jù)）
。
（處罰理由和依據(jù)）
。
現(xiàn)擬對你（單位）作出如下行政處罰：
。
£根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第四十四條的規(guī)定，你（單位）有權(quán)進(jìn)行陳述和申辯。如不服上述擬處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，可在收到本告知書后，向本機(jī)關(guān)提出陳述和申辯，本機(jī)關(guān)將在你收到本告知書次日起 五 個工作日后作出行政處罰決定，你（單位）若對告知的處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)等不服，有權(quán)在本機(jī)關(guān)作出行政處罰決定之前進(jìn)行陳述和申辯。如果充分認(rèn)可本機(jī)關(guān)告知的處罰內(nèi)容及事實、理由和依據(jù)，你（單位）有權(quán)放棄陳述和申辯權(quán)利，填寫《放棄權(quán)利申請書》。在期限內(nèi)未進(jìn)行陳述和申辯的，將被視為放棄陳述和申辯權(quán)利。
£根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第六十三條、六十四條的規(guī)定，擬對你（單位）作出 的行政處罰，符合聽證條件，你（單位）有要求聽證的權(quán)利。如要求舉行聽證，請在收到本告知書之日后五日內(nèi)，提出舉行聽證的要求，逾期未提出的，視為放棄此權(quán)利。
單位地址： 郵政編碼：
聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式二十三
不予行政處罰告知書
不罰告〔 〕 號
（當(dāng)事人名稱或姓名） ：
本機(jī)關(guān)于 年 月 日對你（單位） （案由） 立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位） （陳述違法事實。）
。以上事實有 （《現(xiàn)場檢查（勘驗）筆錄》、《詢問筆錄》……） 等證據(jù)證實。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容） 的規(guī)定，根據(jù)你（單位）違法行為的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害程度和相關(guān)證據(jù)，按照 （行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)） ，你（單位）的違法行為為 （輕微情形） 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱及條、款、項具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對你（單位）不予作出行政處罰。
聯(lián)系人：
聯(lián)系電話：
單位地址：
行政機(jī)關(guān)名稱（印章）
年 月 日
參考文書樣式二十四
履行/放棄權(quán)利申請書
（行政機(jī)關(guān)名稱） ：
貴單位出具的《行政處罰事先告知書》（ 罰告〔 〕 號）收悉，已告知了擬作出的行政處罰的事實、理由、依據(jù)及處罰內(nèi)容，并告知了我（單位）依法享有的相關(guān)權(quán)力事項。
我（單位）現(xiàn)自愿提出如下申請：
例：1.申請履行陳述、申辯（聽證）權(quán)利。
2.已確認(rèn)無異議，放棄陳述、申辯（聽證）權(quán)利，申請立即作出行政處罰。
申請人（簽名）：
年 月 日
參考文書樣式二十五
陳述（申辯）筆錄
時間： 年 月 日 時 分至 時 分
地點：
陳述（申辯）人： 身份證號：
工作單位： 電話：
住址： 郵編：
與本案關(guān)系：
記錄人： 工作單位：
陳述（申辯）的目的：
陳述（申辯）的事實和理由：
陳述（申辯）人簽名： 記錄人簽名：
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陳述（申辯）筆錄（續(xù)頁）
陳述（申辯）人簽名： 記錄人簽名：
第 頁共 頁